ERCP Nedir? Nasıl Yapılır, Hangi Durumlarda Uygulanır?

ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi), safra yolları ve pankreas kanallarında ortaya çıkan bazı hastalıkların değerlendirilmesi ve özellikle tedavi edilmesi amacıyla kullanılan ileri endoskopik bir işlemdir. ERCP sırasında ağızdan ilerletilen özel bir endoskop yardımıyla safra ve pankreas kanallarının bağırsağa açıldığı bölgeye ulaşılır. Gerekli durumlarda safra kanalındaki taşların çıkarılması, darlıkların açılması veya kanala stent yerleştirilmesi gibi tedaviler aynı işlem sırasında gerçekleştirilebilir.

ERCP her safra taşı bulunan hastaya uygulanan rutin bir işlem değildir. Hastanın şikâyetleri, kan tahlilleri, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MRCP veya EUS gibi görüntüleme yöntemlerinden elde edilen bulgular birlikte değerlendirilerek ERCP gerekip gerekmediğine karar verilir. Bu nedenle “ERCP yapılmalı mı?” sorusunun yanıtı hastaya ve altta yatan probleme göre değişir.

Tıbbi değerlendirme: Bu içerik, ERCP uygulamalarında deneyimli Doç. Dr. Coşkun Çakır – Genel Cerrahi Uzmanı tarafından tıbbi açıdan değerlendirilmek üzere hazırlanmıştır.

ERCP Hakkında Kısa Bilgi

• ERCP, günümüzde çoğunlukla tedavi amacıyla kullanılan ileri endoskopik bir işlemdir.
• Safra kanalındaki taşlar uygun hastalarda ERCP sırasında çıkarılabilir.
• Safra veya pankreas kanalındaki bazı darlıklara stent yerleştirilebilir.
• Safra kesesinde taş bulunması tek başına ERCP yapılması gerektiği anlamına gelmez.
• MRCP ve EUS, bazı hastalarda ERCP öncesinde tanısal değerlendirme amacıyla kullanılabilir.
• ERCP gerekliliği hastanın bulguları ve görüntüleme sonuçları birlikte değerlendirilerek belirlenir.
• İşlem sonrasında hastanın belirli bir süre takip edilmesi gerekebilir.

ERCP Nedir?

ERCP’nin açılımı Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografidir. İsmi karmaşık görünse de işlemin temel mantığı daha basit şekilde açıklanabilir.

Karaciğerde üretilen safra, safra kanalları aracılığıyla bağırsaklara taşınır. Pankreas tarafından üretilen sindirim salgıları ise pankreas kanalı üzerinden yine onikiparmak bağırsağına ulaşır. Bu kanalların bağırsakla birleştiği bölgede meydana gelen taş, darlık veya tıkanıklıklar çeşitli sağlık sorunlarına yol açabilir.

ERCP, bu bölgeye endoskopik yolla ulaşılmasını ve gerekli hastalarda sorunun aynı işlem sırasında tedavi edilmesini mümkün kılar.

Örneğin safra kesesinden çıkan bir taş ana safra kanalına ilerlediğinde safra akışını engelleyebilir. Böyle bir durumda hastada karın ağrısı, sarılık, enfeksiyon veya pankreasla ilişkili sorunlar gelişebilir. Uygun hastalarda ERCP ile safra kanalına ulaşılarak taşın çıkarılması ve safra akışının yeniden sağlanması amaçlanabilir.

ERCP’nin önemli özelliklerinden biri, yalnızca görüntüleme sağlayan bir test olmamasıdır. Günümüzde MRCP ve EUS gibi yöntemlerin gelişmesiyle birlikte ERCP’nin kullanım alanı büyük ölçüde tedavi edici girişimler üzerinde yoğunlaşmıştır.

ERCP ile Neler Yapılabilir?

ERCP sırasında hastanın ihtiyacına göre farklı işlemler gerçekleştirilebilir:

• Safra kanalındaki taşların çıkarılması
• Safra yollarındaki bazı darlıkların değerlendirilmesi
• Tıkalı safra yolunun açılmasına yardımcı olunması
• Safra kanalına stent yerleştirilmesi
• Pankreas kanalındaki belirli problemlerin değerlendirilmesi ve tedavisi
• Gerektiğinde doku veya hücre örneği alınması
• Safra akışının yeniden sağlanmasına yönelik girişimlerin uygulanması

Hangi işlemin yapılacağı, ERCP öncesinde elde edilen tetkiklere ve işlem sırasında karşılaşılan bulgulara göre değişebilir.

ERCP Sadece Tanı İçin mi Yapılır?

Hayır. ERCP günümüzde çoğunlukla tedavi amacıyla kullanılmaktadır.

Geçmişte safra ve pankreas kanallarını görüntülemek amacıyla ERCP’den daha fazla yararlanılıyordu. Günümüzde ise MRCP (Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi) ve EUS (Endoskopik Ultrasonografi) gibi daha az girişimsel tanı yöntemlerinin gelişmesi, ERCP’nin rolünü değiştirmiştir.

Bir hastada safra kanalında taş olup olmadığının araştırılması gerekiyorsa her zaman doğrudan ERCP yapılması gerekmez. Hastanın klinik durumuna göre önce MRCP veya EUS gibi yöntemlerden yararlanılabilir.

Ancak kanal içerisinde tedavi gerektiren bir problem saptandığında ERCP önemli bir avantaja sahiptir:

Sorun görüntülenirken aynı seansta tedavi de uygulanabilir.

Örneğin MRCP ile safra kanalındaki taş görüntülenebilir ancak MRCP sırasında taş çıkarılamaz. ERCP’de ise uygun şartlar sağlandığında safra kanalına ulaşılarak taşın çıkarılması mümkün olabilir.

ERCP Ameliyat mıdır?

ERCP klasik anlamda açık veya laparoskopik bir ameliyat değildir. Ağızdan ilerletilen özel bir endoskop kullanılarak gerçekleştirilen girişimsel bir endoskopik işlemdir.

Bununla birlikte ERCP’yi basit bir görüntüleme testi olarak değerlendirmek de doğru değildir. Çünkü işlem sırasında safra kanalındaki taş çıkarılabilir, kanalın bağırsakla birleştiği bölgeye yönelik girişimler yapılabilir veya stent yerleştirilebilir.

Bu nedenle ERCP’nin deneyimli bir ekip tarafından, uygun hasta seçimi ve işlem sonrası takip olanaklarının bulunduğu koşullarda gerçekleştirilmesi önemlidir.

ERCP ile Normal Endoskopi Arasındaki Fark Nedir?

Normal üst gastrointestinal sistem endoskopisinde yemek borusu, mide ve onikiparmak bağırsağının iç yüzeyi değerlendirilir.

ERCP’de ise endoskop yalnızca mide veya bağırsakları incelemek amacıyla kullanılmaz. Endoskop yardımıyla safra ve pankreas kanallarının onikiparmak bağırsağına açıldığı bölgeye ulaşılır ve buradan kanallara yönelik girişimler gerçekleştirilebilir.

Bu nedenle ERCP:

Endoskopi + görüntüleme + gerektiğinde tedavi

bileşenlerini bir arada kullanabilen ileri bir girişimdir.

ERCP ile İlgili En Önemli Nokta

Her safra taşı ERCP gerektirmez. Her ERCP de yalnızca taş çıkarmak için yapılmaz.

ERCP kararı; hastanın belirtileri, laboratuvar sonuçları, safra yollarının durumu, görüntüleme bulguları ve tedavi gerektiren problemin niteliği birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

ERCP Hangi Durumlarda Yapılır?

ERCP; safra veya pankreas kanallarında tedavi gerektiren taş, tıkanıklık, darlık, safra akımında bozulma veya bazı kanal problemleri bulunduğunda uygulanabilir. Ancak ERCP kararı yalnızca hastanın şikâyetine veya ultrasonografide safra taşı görülmesine göre verilmez.

Hastanın;

• şikâyetleri,
• muayene bulguları,
• karaciğer fonksiyon testleri ve bilirubin değerleri,
• ultrasonografi,
• bilgisayarlı tomografi,
• MRCP,
• EUS gibi görüntüleme yöntemlerinden elde edilen sonuçları

birlikte değerlendirilir.

Buradaki en önemli ayrım safra kesesi taşı ile safra kanalı taşının aynı şey olmamasıdır.

Safra kesesinde taş bulunması oldukça farklı bir klinik durumdur. ERCP ise özellikle taşın ana safra kanalına geçtiği veya safra kanalında başka bir tedavi gerektiren problem bulunduğu durumlarda gündeme gelir.

ASGE kılavuzlarında da gereksiz tanısal ERCP’lerden kaçınılması amacıyla hastaların safra kanalı taşı olasılığı açısından değerlendirilmesi; orta olasılıklı hastalarda doğrudan ERCP yerine EUS veya MRCP gibi yöntemlerden yararlanılması önerilmektedir.

Her Safra Taşında ERCP Yapılır mı?

Hayır. Safra kesesinde taş bulunması tek başına ERCP yapılması gerektiği anlamına gelmez.

Bu, ERCP hakkında hastaların bilmesi gereken en önemli noktalardan biridir.

Safra taşları çoğunlukla safra kesesi içerisinde bulunur. Ancak bazı hastalarda taş safra kesesinden çıkarak ana safra kanalına (koledok) ilerleyebilir.

Bu iki durumu birbirinden ayırmak gerekir:

Safra Kesesi Taşı

Taş safra kesesinin içerisindedir.

Hastanın durumuna göre takip veya cerrahi tedavi gibi farklı seçenekler değerlendirilebilir. Ancak yalnızca safra kesesinde taş bulunması nedeniyle rutin olarak ERCP uygulanmaz. ASGE de safra kanalında taş veya biliyer obstrüksiyona ilişkin objektif bulgular bulunmayan hastalarda rutin ERCP yapılmasını önermemektedir.

Safra Kanalı Taşı

Taş safra kesesinden çıkarak ana safra kanalına ilerlemiş olabilir.

Bu duruma koledok taşı veya koledokolitiazis adı verilir.

Safra kanalında kalan taş;

• safra akışını engelleyebilir,
• sarılığa neden olabilir,
• safra yollarında enfeksiyona yol açabilir,
• pankreas kanalının çıkışını etkileyebilir,
• pankreatit gelişmesine neden olabilir.

Uygun hastalarda ERCP ile safra kanalına ulaşılarak taşın çıkarılması mümkün olabilir.

Kısaca

Safra kesesi taşı ≠ safra kanalı taşı

ve

Safra kesesi taşı olması ≠ mutlaka ERCP yapılması

anlamına gelir.

Bu ayrım hem gereksiz girişimlerin önlenmesi hem de tedaviye gerçekten ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesi açısından önemlidir.

Safra Kanalı Taşı Varsa ERCP Yapılır mı?

Safra kanalında taşın kesin olarak gösterildiği veya klinik bulguların safra kanalında taş bulunma olasılığını güçlü biçimde desteklediği hastalarda ERCP tedavi amacıyla değerlendirilebilir.

Örneğin görüntüleme yöntemlerinde ana safra kanalında taş görülmesi, ERCP kararını doğrudan etkileyen önemli bulgulardan biridir. ASGE, görüntülemede ana safra kanalı taşı görülmesini ERCP’yi doğrudan gündeme getirebilen yüksek risk kriterlerinden biri olarak tanımlamaktadır.

Ancak taş şüphesi bulunan her hastayı doğrudan ERCP’ye almak doğru değildir.

Taşın kesin olarak gösterilemediği bazı hastalarda öncelikle:

• MRCP
• EUS (Endoskopik Ultrasonografi)

gibi yöntemlerle safra kanalının daha ayrıntılı değerlendirilmesi tercih edilebilir.

ESGE de ultrasonografide kesin taş gösterilememesine rağmen safra kanalı taşı şüphesi devam eden hastalarda EUS veya MRCP kullanılmasını önermektedir.

ERCP Kararı Nasıl Verilir?

ERCP gerekliliğini yalnızca tek bir kan tahlili veya tek bir görüntüleme sonucu belirlemez.

Karar süreci basitleştirilmiş şekilde şu şekilde düşünülebilir:

Safra yolu problemi şüphesi var
↓
Kan tahlilleri ve görüntüleme değerlendirilir
↓
Safra kanalında taş veya tıkanıklık kesin olarak gösterilmiş mi?

Evet

Tedavi gerekiyorsa ERCP değerlendirilebilir.

Hayır, ancak şüphe devam ediyor

Hastanın durumuna göre MRCP veya EUS ile daha ayrıntılı değerlendirme yapılabilir.

Kanal taşı veya tıkanıklık olasılığı düşük

ERCP yerine hastanın asıl problemine yönelik farklı takip veya tedavi yöntemleri değerlendirilir.

Bu nedenle aynı ultrasonografi sonucuna sahip iki hastanın tedavisi bile birbirinden farklı olabilir.

Koledok Taşı Nedir ve ERCP ile Nasıl İlişkilidir?

Koledok, karaciğer ve safra kesesinden gelen safranın onikiparmak bağırsağına taşınmasını sağlayan ana safra kanalının bir bölümüdür.

Bu kanal içerisinde taş bulunmasına koledokolitiazis adı verilir.

Taş küçük olsa bile safra kanalında uygun olmayan bir noktada sıkışması durumunda safra akımını engelleyebilir.

Bunun sonucunda hastada:

• sağ üst veya üst karın bölgesinde ağrı,
• sarılık,
• idrar renginde koyulaşma,
• dışkı renginde açılma,
• bulantı ve kusma,
• ateş ve titreme,
• karaciğer testlerinde yükselme

gibi bulgular ortaya çıkabilir.

Ancak bu belirtilerin hiçbiri tek başına safra kanalı taşı tanısı koydurmaz. Benzer belirtiler farklı hastalıklarda da görülebileceği için tanının tıbbi değerlendirme ve uygun görüntüleme yöntemleriyle doğrulanması gerekir.

Safra kanalında taş saptanan uygun hastalarda ERCP’nin önemli avantajı, taşın yalnızca görüntülenmesi değil aynı işlem sırasında çıkarılabilmesidir.

ERCP ile Safra Kanalı Taşı Nasıl Çıkarılır?

ERCP sırasında endoskop onikiparmak bağırsağına ilerletilir ve safra kanalının bağırsakla birleştiği bölgeye ulaşılır.

Safra kanalına erişim sağlandıktan sonra hastanın durumuna ve taşın özelliklerine göre farklı endoskopik yöntemlerden yararlanılabilir.

Uygun hastalarda:

1. Safra kanalına erişilir.
2. Kanal görüntülenir.
3. Gerektiğinde kanalın çıkış bölgesine yönelik işlem yapılır.
4. Taş balon veya özel endoskopik araçlarla kanaldan çıkarılmaya çalışılır.
5. Safra akışının yeterli olup olmadığı değerlendirilir.
6. Gerekli durumlarda geçici bir safra yolu stenti yerleştirilebilir.

Büyük veya çıkarılması zor safra kanalı taşlarında standart taş çıkarma yöntemlerinin yanı sıra farklı ileri endoskopik yöntemlerden yararlanılması gerekebilir. ESGE ve ASGE kılavuzları da zor safra yolu taşlarında taşın özelliklerine ve merkezin deneyimine göre ileri endoskopik tekniklerin kullanılabileceğini belirtmektedir.

Sarılık Olan Her Hastaya ERCP Yapılır mı?

Hayır. Sarılık tek başına ERCP yapılması için yeterli değildir.

Sarılık kandaki bilirubin düzeyinin yükselmesi sonucunda ciltte ve gözlerin beyaz kısmında sararma görülmesidir.

Bunun çok farklı nedenleri olabilir.

ERCP özellikle sarılığın safra yollarındaki mekanik bir tıkanıklıkla ilişkili olduğu hastalarda gündeme gelebilir.

Örneğin:

• ana safra kanalındaki taş,
• safra yolu darlığı,
• safra akışını engelleyen bazı kitleler,
• safra kanalındaki diğer tıkanıklıklar

obstrüktif sarılığa neden olabilir.

Bu durumda amaç yalnızca bilirubin değerini düşürmek değildir.

Öncelikle:

“Safra neden akamıyor?”

sorusunun yanıtının bulunması gerekir.

Sorunun ERCP ile tedavi edilebilecek bir safra yolu tıkanıklığı olduğu belirlenirse işlem sırasında kanalın açılması, taşın çıkarılması veya gerektiğinde stent yerleştirilmesi değerlendirilebilir.

ASGE’nin hasta bilgilendirme materyallerinde de sarılık, safra yolu tıkanıklığı, safra taşı ve safra yolu darlıkları ERCP’nin değerlendirilebildiği başlıca klinik durumlar arasında yer almaktadır.

Kolanjit Nedir? ERCP Neden Önemlidir?

Kolanjit, safra yollarında gelişen enfeksiyon ve inflamasyon tablosudur ve bazı hastalarda acil değerlendirme gerektirebilir.

Safranın bağırsaklara doğru akışı engellendiğinde kanal içerisinde enfeksiyon gelişme riski artabilir.

Örneğin ana safra kanalına sıkışmış bir taş hem safra akımını engelleyebilir hem de enfeksiyona zemin hazırlayabilir.

Hastada:

• ateş,
• titreme,
• karın ağrısı,
• sarılık,
• genel durumda bozulma

gibi bulgular ortaya çıkabilir.

Özellikle ağır kolanjit hayati önem taşıyabilen bir durumdur.

Bu hastalarda yalnızca enfeksiyonu tedavi etmek yeterli olmayabilir; tıkanmış safra yolunun drenajının sağlanması da gerekebilir.

ASGE, kolanjitli hastalarda uygun koşullarda perkütan drenaja kıyasla endoskopik drenajı ve ERCP’nin erken dönemde gerçekleştirilmesini önermektedir.

2026 yılında yayımlanan yeni bir randomize çalışma da hafif ve orta şiddetli akut kolanjitte 24 saatten daha erken ERCP’nin 24–48 saat aralığındaki erken ERCP’ye kıyasla ek klinik yarar göstermediğini bildirmiştir. Bu da işlem zamanlamasının hastalığın ağırlığı ve hastanın klinik durumuna göre belirlenmesi gerektiğini desteklemektedir.

Safra Yolu Darlığında ERCP Yapılır mı?

Safra kanallarında çeşitli nedenlerle daralma meydana gelebilir.

Bu duruma safra yolu darlığı veya biliyer darlık adı verilir.

Darlıklar:

• iyi huylu hastalıklarla,
• geçirilmiş operasyonlarla,
• inflamatuvar süreçlerle,
• safra yolları veya çevre organlarla ilişkili bazı tümörlerle

ilişkili olabilir.

Darlığın nedeni bilinmiyorsa ilk amaç yalnızca kanalı açmak değil, darlığın nedenini mümkün olduğunca doğru belirlemektir.

ERCP sırasında uygun hastalarda:

• darlığın görüntülenmesi,
• safra drenajının sağlanması,
• stent yerleştirilmesi,
• gerekli durumlarda hücre veya doku örneklerinin alınması

gibi işlemler gerçekleştirilebilir.

Bu nedenle safra yolu darlığında ERCP hem tedavinin hem de bazı durumlarda tanısal değerlendirme sürecinin bir parçası olabilir.

ERCP’de Stent Neden Takılır?

ERCP sırasında safra veya pankreas kanalına yerleştirilen stentin temel amacı, gerekli hastalarda kanalın açık kalmasına ve sıvının uygun yönde akmasına yardımcı olmaktır.

Safra kanalına stent;

• darlık nedeniyle safra geçişinin zorlaşması,
• taşın aynı seansta tamamen çıkarılamaması,
• safra akışının yeterli olmadığının düşünülmesi,
• bazı iyi veya kötü huylu tıkanıklıklar

gibi farklı nedenlerle yerleştirilebilir.

Örneğin çıkarılması o seansta mümkün olmayan bir safra kanalı taşı varsa, uygun hastalarda safra drenajını sağlamak amacıyla geçici plastik stent kullanılabilir. ESGE kılavuzunda da çıkarılamayan ancak biliyer drenaj gerektiren taşlarda geçici plastik biliyer stent önerilmektedir.

Ancak:

ERCP’de takılan her stent aynı değildir ve her stent aynı süre boyunca kalmaz.

Stentin;

• plastik veya metal olması,
• neden yerleştirildiği,
• hastalığın iyi veya kötü huylu olması,
• safra yolunun durumu,
• sonraki tedavi planı

stentin takip ve çıkarılma/değiştirilme süresini etkileyebilir.

Bu nedenle stent yerleştirilen hastaya sonraki kontrol planının açık biçimde bildirilmesi önemlidir.

Bu konuyu ilerleyen bölümde “ERCP stenti ne zaman çıkarılır?” başlığı altında ayrıca ayrıntılı şekilde ele alacağız.

Safra Yolu Ameliyatlarından Sonra ERCP Gerekebilir mi?

Bazı ameliyatların ardından safra kaçağı veya safra yollarıyla ilişkili başka komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Uygun hastalarda ERCP ile:

• safra kanalının değerlendirilmesi,
• kaçağın bulunduğu bölgenin yönetilmesi,
• safra akımının yönlendirilmesi,
• gerektiğinde stent yerleştirilmesi

mümkün olabilir.

ASGE, postoperatif safra kaçaklarında ERCP’yi temel endoskopik tedavi seçeneklerinden biri olarak değerlendirmektedir.

Ancak geçirilmiş ameliyatların sindirim sistemi anatomisini değiştirmiş olması ERCP’nin teknik olarak daha farklı planlanmasını gerektirebilir.

Bu nedenle hastanın daha önce geçirdiği:

• mide ameliyatları,
• safra yolu ameliyatları,
• karaciğer cerrahileri,
• pankreas cerrahileri

ERCP öncesi değerlendirme sırasında mutlaka bilinmelidir.

Pankreatit Olan Her Hastaya ERCP Yapılır mı?

Hayır. Akut pankreatit tanısı alan her hastaya ERCP yapılmaz.

Safra taşının neden olduğu akut pankreatitte ERCP gerekliliği ayrıca değerlendirilir.

Özellikle pankreatite;

• kolanjit,
• devam eden safra yolu tıkanıklığı

eşlik ediyorsa ERCP gündeme gelebilir.

Bunun dışındaki akut biliyer pankreatit hastalarında rutin olarak ERCP uygulanması önerilmez. ASGE de akut biliyer pankreatitte ERCP’nin özellikle eşlik eden kolanjit veya devam eden biliyer obstrüksiyon bulunan hastalarla sınırlandırılmasını önermektedir.

Bu ayrım önemlidir çünkü:

“Pankreatit + safra taşı = mutlaka ERCP”

şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.

ERCP Gerektirebilecek Durumlar Özetle Nelerdir?

ERCP aşağıdaki klinik durumların bazılarında değerlendirmeye alınabilir:

Klinik durum	ERCP’nin olası amacı
Safra kanalında taş	Taşın çıkarılması
Safra yolu tıkanıklığı	Safra akışının yeniden sağlanması
Akut kolanjit	Biliyer drenaj ve uygun hastada tıkanıklığın tedavisi
Safra yolu darlığı	Darlığın değerlendirilmesi ve gerektiğinde stent
Obstrüktif sarılık	Tıkanıklığın nedenine yönelik girişim
Çıkarılması zor safra kanalı taşı	Drenaj, stent veya ileri taş tedavileri
Ameliyat sonrası safra kaçağı	Endoskopik tedavi ve gerektiğinde stent
Bazı pankreas kanalı hastalıkları	Hastalığa göre endoskopik değerlendirme/tedavi

Bu tablo ERCP endikasyonu koymak amacıyla kullanılmamalıdır. Gerçek ERCP kararı, hastanın klinik durumu ve tetkikleri birlikte değerlendirilerek verilir.

ERCP mi, MRCP mi? Hasta İçin Temel Karar Mantığı

Bu noktada en basit ayrım şu şekilde yapılabilir:

MRCP

“Kanallarda ne olduğunu görüntüleyelim.”

MR tabanlı, girişimsel olmayan bir görüntüleme yöntemidir.

EUS

“Safra yollarını ve çevre dokuları endoskopik ultrasonla daha ayrıntılı değerlendirelim.”

Özellikle görüntülemeyle kesinleştirilemeyen bazı durumlarda önemli bilgiler sağlayabilir.

ERCP

“Tedavi gerektiren probleme kanala girerek müdahale edelim.”

Taş çıkarılması, safra drenajının sağlanması veya stent yerleştirilmesi gibi işlemler gerçekleştirilebilir.

Bu nedenle günümüzde ERCP’nin en önemli özelliği yalnızca problemi göstermek değil, uygun hastada probleme müdahale edebilmesidir. ASGE’nin güncel kalite yaklaşımı da ERCP’nin büyük ölçüde terapötik amaçla kullanılmasını ve uygun endikasyon seçimini önemli kalite ölçütleri arasında değerlendirmektedir.

Kısa Cevap: Kimlere ERCP Yapılır?

ERCP; özellikle safra kanalında taş, tıkanıklık, kolanjit, belirli safra yolu darlıkları veya endoskopik tedavi gerektiren safra ve pankreas kanalı problemleri bulunan uygun hastalarda uygulanabilir. Her safra kesesi taşı, her sarılık veya her pankreatit ERCP gerektirmez. ERCP kararı hastanın klinik bulguları, kan testleri ve görüntüleme sonuçları birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Bu Bölümün En Önemli Mesajı

ERCP’nin amacı “safra taşı olan herkese endoskopi yapmak” değildir.

Doğru yaklaşım:

Problemi belirlemek → ERCP gerekliliğini değerlendirmek → gerekiyorsa aynı işlem sırasında tedavi etmek

şeklindedir.

Bu hasta seçimi özellikle önemlidir; çünkü ERCP tedavi sağlayabilen güçlü bir girişim olmakla birlikte belirli komplikasyon riskleri taşıyan, operatör deneyimi ve uygun endikasyon gerektiren ileri bir işlemdir.

ERCP Nasıl Yapılır?

ERCP, ağızdan ilerletilen özel bir endoskop ile onikiparmak bağırsağına ulaşılarak safra ve pankreas kanallarına giriş yapılması ve gerektiğinde aynı seansta tedavi uygulanması esasına dayanır.

İşlem sırasında yalnızca endoskop kullanılmaz. Safra ve pankreas kanallarının görüntülenebilmesi için gerektiğinde kontrast madde ve floroskopi adı verilen gerçek zamanlı X-ray görüntüleme sisteminden de yararlanılır. Taş çıkarılması, darlığa müdahale edilmesi veya stent yerleştirilmesi gerekiyorsa bu işlemler endoskop içerisinden geçirilen özel araçlarla gerçekleştirilebilir.

Hastanın ERCP süreci yalnızca işlem odasında geçirilen süreden ibaret değildir. Doğru hazırlık, kullanılan ilaçların değerlendirilmesi, anestezi planı ve işlem sonrası takip de ERCP’nin önemli parçalarıdır.

Bu nedenle süreci baştan sona ele almak daha doğru olur.

ERCP Öncesi Hazırlık Nasıl Yapılır?

ERCP’den önce hastanın neden ERCP’ye ihtiyaç duyduğu ve işlem sırasında hangi girişimlerin yapılmasının öngörüldüğü değerlendirilir.

Hastanın elinde bulunan önceki tetkikler bu değerlendirmede önemli olabilir.

Bunlar arasında:

• Ultrasonografi
• MRCP
• Bilgisayarlı tomografi
• EUS
• Daha önce yapılmış ERCP raporları
• Kan tahlilleri
• Önceki ameliyat ve epikriz raporları

bulunabilir.

Özellikle daha önce mide, safra yolları, karaciğer veya pankreas ameliyatı geçirmiş hastaların bunu hekimine bildirmesi önemlidir. Çünkü bazı ameliyatlar sindirim sisteminin anatomisini değiştirerek standart ERCP yönteminin uygulanmasını zorlaştırabilir veya farklı bir yaklaşım gerektirebilir.

ERCP Öncesinde Hangi Bilgiler Hekime Söylenmelidir?

İşlem öncesinde hastanın mevcut hastalıkları ve kullandığı ilaçların bilinmesi gerekir.

Özellikle:

• Kan sulandırıcı ilaçlar
• Aspirin ve benzeri ilaçlar
• Diyabet ilaçları ve insülin
• Kalp hastalıkları
• Akciğer hastalıkları
• Daha önce anestezi veya sedasyonla ilgili yaşanan problemler
• Bilinen ilaç alerjileri
• Kontrast maddeye karşı daha önce gelişmiş reaksiyonlar

işlemi planlayan ekiple paylaşılmalıdır. ASGE hasta rehberi de ERCP öncesinde mevcut hastalıkların, alerjilerin ve özellikle kanama riskini etkileyebilecek ilaçların hekimle görüşülmesini önermektedir.

Kan Sulandırıcı İlaçlar ERCP Öncesinde Kesilir mi?

Kan sulandırıcı kullanan bir hasta ilacını kendi kararıyla bırakmamalıdır.

ERCP sırasında yalnızca görüntüleme yapılması ile sfinkterotomi gibi kanama riskini artırabilecek bir girişim yapılmasının planlanması aynı değildir.

Ayrıca hastanın kullandığı ilacın nedeni de önemlidir.

Örneğin;

• kalp kapak hastalığı,
• ritim bozukluğu,
• damar stenti,
• geçirilmiş pıhtı,
• geçirilmiş inme

gibi durumlar ilacın kesilmesiyle ilgili kararı etkileyebilir.

Bu nedenle ilaçların devamı, geçici olarak durdurulması veya farklı şekilde yönetilmesi işlemi gerçekleştirecek hekim ve gerektiğinde hastanın ilgili uzmanı tarafından kişiye özel olarak planlanmalıdır. ASGE’nin işlem öncesi yaklaşımı da ilaç yönetiminin hastanın durumu ve yapılacak girişimin kanama riskiyle birlikte değerlendirilmesi gerektiğini vurgular.

ERCP Öncesi Kaç Saat Aç Kalınır?

ERCP’nin güvenli şekilde yapılabilmesi için midenin boş olması gerekir.

Açlık süresi hastanın sağlık durumuna, işlem saatine ve uygulanacak anestezi yöntemine göre değişebilir. Bu nedenle hastaya işlem merkezi tarafından verilen özel talimat esas alınmalıdır.

ASGE hasta bilgilendirmesinde genel olarak katı gıdalar için yaklaşık 6 saatlik açlık, berrak sıvılar için ise bazı hastalarda işlemden yaklaşık 2 saat öncesine kadar izin verilebilen bir yaklaşım tarif edilmektedir. Ancak mide boşalmasını geciktiren hastalıklar veya başka klinik durumlar daha farklı bir hazırlık gerektirebilir.

Bu nedenle internette görülen genel sürelerden ziyade:

“Benim ERCP işlemim için ne zamandan itibaren hiçbir şey yemem veya içmemeliyim?”

sorusunun işlem öncesinde ekibe sorulması en doğru yaklaşımdır.

ERCP Öncesinde Antibiyotik Kullanılır mı?

Her ERCP hastasına rutin olarak antibiyotik verilmesi gerektiği söylenemez.

Antibiyotik ihtiyacı hastanın enfeksiyon durumu, safra yollarındaki tıkanıklığın özellikleri ve işlem sırasında yeterli safra drenajının sağlanıp sağlanamayacağı gibi faktörlere göre belirlenebilir.

Örneğin safra yolunda tıkanıklık bulunan ve işlem sonrasında drenajın tam olarak sağlanamama ihtimali olan bazı hastalarda koruyucu antibiyotik tedavisi değerlendirilebilir. ASGE de özellikle tam biliyer drenajın sağlanamayabileceği belirli durumlarda antibiyotik profilaksisini önermektedir.

Antibiyotik kullanımı da hasta tarafından kendi kendine başlanmamalı, ERCP ekibinin planlamasına göre uygulanmalıdır.

ERCP Öncesinde Anestezi Yapılır mı?

ERCP sırasında hastanın rahat olması, hareketsiz kalabilmesi ve işlemin güvenli şekilde gerçekleştirilebilmesi amacıyla sedasyon veya anestezi uygulanabilir.

Ancak her hastaya aynı anestezi yöntemi uygulanmaz.

Hastanın:

• yaşı,
• genel sağlık durumu,
• kalp ve akciğer hastalıkları,
• hava yolu özellikleri,
• yapılması planlanan ERCP’nin zorluğu,
• işlemin tahmini süresi,
• daha önceki anestezi deneyimleri

değerlendirilerek uygun yöntem belirlenebilir.

ERCP uygulamalarında orta veya derin sedasyondan genel anesteziye kadar farklı yaklaşımlar kullanılabilmektedir. Özellikle daha yüksek anestezi riski bulunan veya daha karmaşık işlem yapılması beklenen hastalarda anestezi planı farklılaşabilir.

Bu nedenle:

“ERCP’de tamamen uyutulur muyum?”

sorusunun herkese uyan tek bir cevabı yoktur.

ERCP Sırasında Hasta Ağrı Hisseder mi?

Sedasyon veya anestezinin amaçlarından biri hastanın işlem sırasındaki rahatsızlığını ve kaygısını azaltmaktır.

Uygulanacak yönteme bağlı olarak hasta işlem sırasında uykulu olabilir veya daha derin bir anestezi altında işlem gerçekleştirilebilir. ASGE, ERCP sırasında hastanın rahatlığını sağlamak amacıyla sedatif ilaçların kullanıldığını ve gerekli hastalarda anestezi uzmanından destek alınabileceğini belirtmektedir.

ERCP İşlemi Adım Adım Nasıl Gerçekleştirilir?

ERCP’nin teknik ayrıntıları hastanın hastalığına göre değişebilmekle birlikte temel süreç anlaşılır şekilde şu adımlarla açıklanabilir.

1. Hasta İşlem İçin Hazırlanır

Damar yolu açılır ve işlem sırasında kullanılacak ilaçlar için hazırlık yapılır.

Hasta;

• kalp ritmi,
• kan basıncı,
• oksijen düzeyi

gibi temel yaşamsal parametreler açısından takip edilir.

Ardından planlanan sedasyon veya anestezi uygulanır.

2. ERCP Endoskopu Ağızdan İlerletilir

ERCP için kullanılan özel endoskop ağızdan ilerletilir.

Endoskop sırasıyla:

Ağız → yemek borusu → mide → onikiparmak bağırsağı

yolunu takip eder.

ERCP sırasında asıl hedef mideyi incelemek değildir.

Amaç safra ve pankreas kanallarının onikiparmak bağırsağına açıldığı bölgeye ulaşmaktır.

3. Safra Kanalının Açıldığı Bölge Bulunur

Karaciğerden gelen safra kanalı ile pankreas kanalının bağırsakla bağlantılı olduğu bölgedeki temel anatomik yapılardan biri major papilla olarak adlandırılır.

ERCP endoskopunun farklı açılardan görüntü sağlayabilen özel yapısı, hekimin bu bölgeyi görmesine ve kanala yönelik girişim yapmasına yardımcı olur.

4. Safra veya Pankreas Kanalına Girilir

Endoskop içerisinden geçirilen ince özel araçlar yardımıyla hedeflenen kanala ulaşılır.

Bu aşama ERCP’nin teknik olarak en önemli bölümlerinden biridir ve kanülasyon olarak adlandırılır.

ERCP’nin operatör deneyimine bağlı karmaşık bir işlem olmasının nedenlerinden biri de budur. Güncellenmiş ASGE/ACG kalite göstergelerinde uygun endikasyonda başarılı kanal erişimi ve planlanan tedavinin tamamlanması temel ERCP kalite ölçütleri arasında yer almaktadır.

ERCP’de X-Ray Kullanılır mı?

Evet. Klasik ERCP sırasında safra ve pankreas kanallarının görüntülenmesine yardımcı olmak amacıyla floroskopi adı verilen gerçek zamanlı X-ray görüntüleme yönteminden yararlanılabilir.

Hedef kanala ulaşıldığında kontrast madde verilerek kanal yapısı görüntülenebilir.

Böylece:

• taşın yeri,
• kanalın genişliği,
• darlık,
• tıkanıklık,
• kanal anatomisi

hakkında bilgi elde edilebilir ve yapılacak tedavi yönlendirilebilir.

Hamilelik Şüphesi Varsa Ne Yapılmalıdır?

ERCP’de floroskopi kullanılabilmesi nedeniyle hamile olan veya hamilelik ihtimali bulunan hastaların bunu işlem öncesinde mutlaka sağlık ekibine bildirmesi gerekir.

Gebelikte gerekli olduğunda ERCP uygulanabilmekle birlikte işlemin endikasyonu, radyasyon kullanımı ve alınacak önlemler ayrıca değerlendirilir. ASGE’nin gebelikte endoskopi yaklaşımı da gerekli ERCP’nin multidisipliner değerlendirme ve radyasyon maruziyetini azaltmaya yönelik önlemlerle planlanmasını vurgulamaktadır.

ERCP Sırasında Taş Görülürse Aynı Anda Çıkarılabilir mi?

Uygun hastalarda evet.

ERCP’nin MRCP gibi yalnızca görüntüleme sağlayan yöntemlerden en önemli farklarından biri budur.

Safra kanalında taş tespit edildiğinde, taşın özellikleri ve kanal anatomisi uygunsa aynı ERCP sırasında taşın çıkarılmasına yönelik tedavi yapılabilir.

Taş çıkarılmasında:

• balon,
• basket adı verilen özel yakalama araçları,
• gerektiğinde ileri taş kırma yöntemleri

kullanılabilir.

Taşın boyutu, sayısı ve kanal içerisindeki konumu uygulanacak yöntemi etkiler.

ERCP’de Sfinkterotomi Nedir?

Safra kanalının bağırsakla birleştiği çıkış bölgesi bazı ERCP işlemlerinde genişletilebilir.

Endoskopik sfinkterotomi, uygun hastalarda bu çıkış bölgesinin kontrollü şekilde kesilerek genişletilmesi işlemidir.

Bu işlem;

• safra kanalındaki taşların çıkarılması,
• kanala erişimin kolaylaştırılması,
• bazı tedavi edici girişimlerin uygulanması

amacıyla kullanılabilir.

Sfinkterotomi her ERCP’de zorunlu değildir. Hastaya yapılacak girişim, ERCP’nin neden gerçekleştirildiğine göre belirlenir.

Sfinkterotomi gibi tedavi edici girişimler kanama ve pankreatit gibi ERCP’ye özgü komplikasyonlarla ilişkili olabileceğinden doğru endikasyon ve uygun teknik önemlidir.

ERCP Sırasında Stent Takılabilir mi?

Evet. Gerektiğinde aynı işlem sırasında safra veya pankreas kanalına stent yerleştirilebilir.

Stent, kanalın açık kalmasını ve safra veya pankreas salgılarının akışını sağlamaya yardımcı olan küçük tüp şeklindeki bir araçtır.

Safra yolu stenti özellikle:

• darlık,
• tıkanıklık,
• çıkarılamayan taş,
• bazı tümöral tıkanıklıklar,
• safra kaçağı

gibi farklı durumlarda kullanılabilir.

Stentler plastik veya metal olabilir ve hangi stentin kullanılacağı hastalığın nedenine göre belirlenir. Bazı stentlerin daha sonraki bir tarihte çıkarılması veya değiştirilmesi gerekir.

Bu nedenle ERCP sonrasında hastanın bilmesi gereken önemli sorulardan biri şudur:

“Bana stent takıldı mı ve takıldıysa ne zaman kontrol edilmesi gerekiyor?”

ERCP Ne Kadar Sürer?

ERCP’nin süresi yapılacak işlemin zorluğuna göre değişir.

ASGE hasta bilgilendirmesinde tipik bir ERCP işleminin yaklaşık 60 dakika sürebileceği belirtilmektedir. Ancak bu süre sabit değildir.

Örneğin:

Daha kısa sürebilecek işlemler

• Kanala kolay ulaşılması
• Tek ve kolay çıkarılabilen taş
• Daha basit bir stent işlemi

Daha uzun sürebilecek işlemler

• Kanala ulaşmanın zor olması
• Birden fazla taş
• Büyük veya sıkışmış taş
• Kompleks darlık
• Önceden geçirilmiş ameliyatlar
• İleri endoskopik tekniklerin gerekmesi

Bu nedenle hastaya kesin bir işlem süresi vermek yerine vakanın özelliklerine göre tahmini süre değerlendirilmelidir.

Ayrıca hastanede geçirilen toplam süre, ERCP’nin kendisinden daha uzundur. İşlem öncesi hazırlık ve işlem sonrası gözlem de bu sürenin içerisindedir.

ERCP Sonrasında Ne Olur?

ERCP tamamlandıktan sonra hasta doğrudan evine gönderilmez.

Öncelikle işlem sonrası takip alanına alınır.

Burada:

• bilinç durumu,
• ağrı,
• tansiyon,
• nabız,
• oksijen düzeyi,
• bulantı veya kusma,
• işlem sonrası diğer şikâyetler

değerlendirilebilir.

Sedasyon veya anestezi uygulanmış hastanın ilaç etkilerinin azalması da beklenir. ASGE, ayaktan ERCP sonrasında hastaların ilaç etkileri yeterince geçene ve erken komplikasyon bulguları açısından değerlendirilmelerine kadar gözlem altında tutulmasını önermektedir.

ERCP Sonrası Aynı Gün Eve Gidilir mi?

Bazı hastalar aynı gün taburcu olabilirken bazı hastaların hastanede takip edilmesi gerekebilir.

Bu karar;

• ERCP’nin neden yapıldığı,
• işlem sırasında uygulanan tedavi,
• hastanın yaşı ve genel durumu,
• eşlik eden hastalıklar,
• işlem sonrasında ağrı veya başka bir belirti bulunması,
• komplikasyon riskinin değerlendirilmesi

gibi faktörlere göre değişir.

Dolayısıyla:

“ERCP olan herkes aynı gün taburcu edilir.”

veya

“ERCP sonrası herkes hastanede yatırılır.”

şeklindeki iki ifade de doğru değildir.

ERCP Sonrası Araç Kullanılabilir mi?

Sedasyon veya anestezi alan hastaların işlem sonrasında kendilerinin araç kullanması uygun değildir.

ASGE, sedatif ilaçların etkisi nedeniyle işlem günü araç kullanılmamasını, makine kullanılmamasını ve önemli hukuki kararlar verilmemesini; hastanın eve giderken yanında bir refakatçi bulunmasını önermektedir.

Bu nedenle ERCP planlanan hastanın işlem günü için refakatçi organizasyonunu önceden yapması yararlı olur.

ERCP Sonrası Ne Zaman Yemek Yenir?

ERCP sonrasında beslenmeye ne zaman başlanacağı hastaya yapılan işlemin niteliğine ve işlem sonrası durumuna göre değişebilir.

Komplikasyon şüphesi bulunmayan bazı hastalarda hekim değerlendirmesinin ardından beslenmeye başlanabilir. Ancak:

• ciddi ağrı,
• bulantı veya kusma,
• pankreatit şüphesi,
• farklı bir girişim uygulanması

gibi durumlarda beslenme planı değişebilir.

Bu nedenle hastanın işlem sonrasında ekibin izin vermesini beklemesi gerekir.

ASGE hasta rehberi de özel bir talimat verilmediği durumlarda normal beslenmeye dönülebileceğini belirtmekle birlikte, bireysel işlem sonrası talimatların esas alınması gerektiğini vurgulamaktadır.

ERCP İşleminden Sonra Sonuç Hemen Belli Olur mu?

ERCP sırasında gerçekleştirilen temel işlemler hakkında çoğu zaman aynı gün bilgi verilebilir.

Örneğin:

• safra kanalında taş bulundu mu?
• taş çıkarıldı mı?
• darlık görüldü mü?
• stent yerleştirildi mi?
• işlem teknik olarak tamamlandı mı?

gibi bilgiler işlem sonrasında açıklanabilir.

Ancak ERCP sırasında doku veya hücre örneği alınmışsa patoloji veya sitoloji sonucunun çıkması için ayrıca beklemek gerekebilir. ASGE hasta bilgilendirmesi de işlem bulgularının aynı gün paylaşılabildiğini, biyopsi gibi örneklerin sonuçlarının ise daha uzun sürebileceğini belirtmektedir.

ERCP Sonrasında Hastanın Mutlaka Bilmesi Gerekenler

Hasta taburcu olmadan önce mümkünse şu soruların yanıtlarını bilmelidir:

1. ERCP sırasında ne bulundu?
2. Safra kanalında taş varsa tamamen çıkarıldı mı?
3. Sfinkterotomi yapıldı mı?
4. Stent takıldı mı?
5. Stent takıldıysa tipi nedir?
6. Stentin çıkarılması veya değiştirilmesi gerekiyor mu?
7. Bir sonraki kontrol ne zaman?
8. Hangi ilaçlara ne zaman yeniden başlanmalı?
9. Ne zaman yemek yenebilir?
10. Hangi belirtilerde hastaneye başvurulmalı?

Özellikle stent takılan hastalarda takip planının unutulmaması önemlidir; plastik stentler zaman içerisinde tıkanabilir ve bazı stentlerin planlanan zamanda çıkarılması veya değiştirilmesi gerekebilir.

ERCP Riskli Bir İşlem midir?

ERCP, tanı ve tedaviyi aynı işlem sırasında gerçekleştirebilmesi açısından önemli avantajlar sağlayan ancak belirli komplikasyon riskleri bulunan ileri endoskopik bir işlemdir. Bu nedenle ERCP kararı verilirken işlemin sağlayacağı beklenen yarar ile hastaya özgü riskler birlikte değerlendirilir.

ERCP’yi MRCP gibi girişimsel olmayan bir görüntüleme yönteminden ayıran temel özellik de budur. ERCP sırasında safra veya pankreas kanalına doğrudan giriş yapılabilir; taş çıkarılabilir, sfinkterotomi uygulanabilir veya stent yerleştirilebilir. Bu tedavi olanakları önemli bir avantaj sağlarken işlemi teknik olarak daha karmaşık hale getirir.

ERCP sonrasında görülebilecek başlıca komplikasyonlar:

• ERCP sonrası pankreatit
• Kanama
• Safra yollarında enfeksiyon
• Sindirim sistemi duvarında perforasyon
• Sedasyon veya anesteziyle ilişkili sorunlar

olarak sıralanabilir.

Ancak “ERCP’nin riski yüzde kaçtır?” sorusuna bütün hastalar için geçerli tek bir oran vermek doğru değildir. Risk; hastanın özelliklerine, ERCP’nin neden yapıldığına, gerçekleştirilen girişime ve işlemin teknik özelliklerine göre değişebilir. Güncel ASGE kaynakları da ERCP’yi diğer birçok endoskopik girişime kıyasla daha fazla dikkat ve kalite takibi gerektiren teknik olarak karmaşık bir işlem olarak değerlendirmektedir.

ERCP Sonrası Pankreatit Nedir?

ERCP sonrası pankreatit, işlemin en önemli ve en sık karşılaşılan ciddi komplikasyonlarından biridir.

Tıbbi literatürde post-ERCP pankreatit (PEP) olarak adlandırılır.

ERCP sırasında safra kanalına ulaşılmaya çalışılırken pankreas kanalının bulunduğu bölgeyle de yakın temas söz konusudur. Bazı hastalarda işlem sonrasında pankreasta inflamasyon gelişebilir.

ASGE’nin eğitim ve kılavuz materyallerinde post-ERCP pankreatit sıklığının genel hasta gruplarında yaklaşık %3–10 arasında bildirildiği, yüksek riskli hastalarda ise bu oranın daha yüksek olabileceği belirtilmektedir. Ancak hastaya özgü gerçek risk bu genel oranlardan farklı olabilir.

ERCP Sonrası Her Karın Ağrısı Pankreatit midir?

Hayır. ERCP sonrasında ortaya çıkan her karın rahatsızlığı pankreatit anlamına gelmez.

İşlem sonrasında bazı hastalarda geçici şişkinlik veya hafif rahatsızlık görülebilir. Ayrıca yalnızca pankreas enzimlerinin yükselmesi de tek başına post-ERCP pankreatit tanısı koydurmaz.

ASGE, ERCP sonrasında pankreas enzimlerinde geçici yükselmelerin görülebileceğini ve pankreatit tanısının hastanın klinik bulguları ile birlikte değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.

Buna karşılık işlem sonrasında:

• giderek artan karın ağrısı,
• özellikle üst karın bölgesinde belirgin ağrı,
• sırta yayılabilen ağrı,
• sürekli bulantı veya kusma,
• genel durumda belirgin bozulma

ortaya çıkması halinde hasta tıbbi açıdan değerlendirilmelidir.

ERCP Sonrası Pankreatit Riski Kimlerde Daha Yüksek Olabilir?

Post-ERCP pankreatit riski yalnızca hastanın özelliklerine bağlı değildir. İşlem sırasında yaşanan teknik durumlar da riski etkileyebilir.

Risk değerlendirilirken;

• hastanın daha önce ERCP sonrası pankreatit geçirmiş olması,
• bazı hasta özellikleri,
• kanala ulaşmanın teknik olarak zor olması,
• pankreas kanalına tekrarlayan girişler,
• pankreas kanalının işlem sırasında manipüle edilmesi,
• yapılan tedavi edici girişimin özellikleri

gibi faktörler dikkate alınabilir.

ASGE’nin güncel değerlendirmelerinde özellikle zor kanülasyon ve pankreas kanalına istemsiz veya tekrarlayan erişim post-ERCP pankreatit riskini artırabilen işlemle ilişkili faktörler arasında gösterilmektedir.

ERCP Sonrası Pankreatit Riski Azaltılabilir mi?

ERCP sonrası pankreatit riski tamamen ortadan kaldırılamaz ancak uygun hastalarda riski azaltmaya yönelik farklı önleyici yöntemlerden yararlanılabilir.

Güncel ASGE kılavuzlarında bunların arasında:

• uygun hasta ve ERCP endikasyonu seçimi,
• işlem sırasında uygun kanülasyon tekniklerinin kullanılması,
• uygun hastalarda işlem çevresinde rektal nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan yararlanılması,
• belirli yüksek riskli durumlarda koruyucu pankreas stenti kullanılması,
• uygun hastalarda damar yoluyla sıvı tedavisinin planlanması

gibi yaklaşımlar bulunmaktadır.

Önemli

Bu bilgiler hastanın kendi kendine ilaç kullanması için verilmemektedir.

Özellikle ERCP öncesinde internetten edinilen bilgiyle indometazin, diklofenak veya başka bir ilaç alınmamalıdır. Hastanın böbrek fonksiyonları, mide-bağırsak hastalıkları, alerjileri, kanama riski ve diğer sağlık sorunları bu ilaçların kullanılabilirliğini etkileyebilir.

Koruyucu tedaviler işlemi gerçekleştiren ekip tarafından hastaya özel olarak planlanmalıdır. ASGE’nin post-ERCP pankreatit önleme kılavuzu da koruyucu yöntemlerin klinik uygunluk ve kontrendikasyonlar gözetilerek uygulanmasını esas almaktadır.

ERCP Sonrası Kanama Olur mu?

ERCP sonrasında kanama görülebilir ancak risk özellikle işlem sırasında uygulanan girişimlere göre değişir.

Kanamayla en fazla ilişkilendirilen işlemlerden biri endoskopik sfinkterotomidir.

Sfinkterotomi sırasında safra kanalının bağırsakla birleştiği bölgedeki kas yapısına kontrollü bir kesi uygulanır. Bu işlem bazı taşların çıkarılmasını veya safra kanalına yönelik diğer girişimlerin gerçekleştirilmesini kolaylaştırabilir.

Kesinin gerçekleştirildiği bölgede kanama meydana gelebilir.

Kanama:

• işlem sırasında hemen,
• işlem sonrasında,
• bazı hastalarda birkaç gün sonra

ortaya çıkabilir.

ASGE verileri de klinik açıdan önemli ERCP sonrası kanamaların yalnızca işlem odasında değil, işlemi takip eden günlarda ortaya çıkabileceğini göstermektedir.

ERCP Sonrası Kanama Riski Kimlerde Artabilir?

Risk değerlendirmesinde özellikle:

• kanama-pıhtılaşma bozuklukları,
• bazı kan sulandırıcı ilaçlar,
• aktif kolanjit,
• yapılacak endoskopik girişimin özellikleri

önem taşıyabilir.

Bu nedenle işlem öncesinde kullanılan ilaçların eksiksiz bildirilmesi çok önemlidir.

Kan sulandırıcı ilaç kullanan hasta ilacını kendi kararıyla bırakmamalı veya yeniden başlamamalıdır.

İlacın yönetimi ERCP’nin özellikleri ile ilacın neden kullanıldığı birlikte değerlendirilerek planlanmalıdır.

ERCP Sonrası Kanama Nasıl Anlaşılır?

İşlem sonrasında belirgin kanama bulguları ortaya çıkarsa tıbbi değerlendirme gerekir.

Özellikle:

• siyah, katran görünümünde dışkılama,
• ağızdan kan gelmesi veya kanlı kusma,
• belirgin halsizlik,
• baş dönmesi veya bayılma hissi,
• devam eden veya belirgin kanama

gibi durumlar dikkate alınmalıdır.

ASGE hasta bilgilendirmesinde de ERCP sonrasında kanama veya siyah dışkı görülmesi durumunda hekime gecikmeden başvurulması önerilmektedir.

ERCP Sonrası Enfeksiyon Olabilir mi?

ERCP sonrasında safra yollarıyla ilişkili enfeksiyon gelişebilir.

Özellikle safra kanalında tıkanıklık bulunması ve işlem sonrasında safra drenajının yeterli biçimde sağlanamaması enfeksiyon açısından önem taşıyabilir.

Safra yollarında gelişen enfeksiyon kolanjit olarak adlandırılır.

ERCP sonrasında:

• ateş,
• titreme,
• karın ağrısı,
• sarılıkta artış,
• belirgin halsizlik veya genel durumda bozulma

ortaya çıkarsa enfeksiyon açısından değerlendirme gerekebilir.

ASGE hasta rehberi de ERCP’nin olası komplikasyonları arasında enfeksiyonu belirtmekte ve işlem sonrasında ateş gelişmesini hekime başvurmayı gerektiren bulgulardan biri olarak göstermektedir.

ERCP Sonrası Perforasyon Nedir?

Perforasyon, ERCP sırasında sindirim sistemi veya işlem yapılan bölgede istenmeyen bir yırtılma veya açıklık meydana gelmesidir.

Nadir görülmekle birlikte ciddi olabilen komplikasyonlardan biridir.

Perforasyon;

• endoskopun ilerletilmesi,
• sfinkterotomi,
• kanal içerisindeki girişimler,
• bazı anatomik veya teknik zorluklar

ile ilişkili olabilir.

Perforasyonun yeri ve büyüklüğüne göre tedavi yaklaşımı değişebilir.

Bazı perforasyonlar:

• yakın takip,
• ağızdan beslenmenin geçici olarak kesilmesi,
• damar yoluyla sıvı veya antibiyotik tedavisi,
• endoskopik yöntemler

ile yönetilebilirken bazı durumlarda girişimsel radyoloji veya cerrahi tedavi gerekli olabilir. ASGE, ERCP ilişkili perforasyonların tipine ve hastanın klinik durumuna göre farklı tedavi yaklaşımlarının gerekebileceğini belirtmektedir.

ERCP Sonrası Şiddetli Karın Ağrısı Normal midir?

ERCP sonrasında giderek artan veya şiddetli karın ağrısı “normaldir, geçer” şeklinde değerlendirilmemelidir.

Şiddetli ağrı;

• pankreatit,
• perforasyon,
• enfeksiyon

gibi işlem sonrası komplikasyonların belirtilerinden biri olabilir.

Özellikle ağrı:

• zamanla şiddetleniyorsa,
• sırta yayılıyorsa,
• ateş eşlik ediyorsa,
• sürekli kusma varsa,
• karında belirgin hassasiyet veya sertleşme gelişiyorsa

tıbbi değerlendirme geciktirilmemelidir. ASGE kaynakları özellikle artan karın ağrısı ve ateşi ERCP sonrası değerlendirme gerektiren belirtiler arasında saymaktadır.

ERCP’de Anestezi veya Sedasyon Riski Var mıdır?

ERCP sırasında kullanılan sedasyon veya anestezi ilaçlarına bağlı istenmeyen etkiler de gelişebilir.

Bunlar arasında:

• oksijen seviyesinde düşme,
• solunumla ilgili problemler,
• tansiyon değişiklikleri,
• kalp ritminde değişiklikler,
• ilaç reaksiyonları

bulunabilir.

Bu nedenle ERCP boyunca hastanın yaşamsal bulguları takip edilir.

Özellikle:

• ileri yaş,
• ciddi kalp hastalığı,
• akciğer hastalıkları,
• obezite,
• uyku apnesi,
• daha önce anestezi sırasında yaşanmış problemler

gibi durumlar varsa bunların işlem öncesinde sağlık ekibine bildirilmesi önemlidir.

ERCP’nin Riski Nasıl Azaltılmaya Çalışılır?

ERCP güvenliğini yalnızca işlem sırasında kullanılan cihaz belirlemez.

Süreç bir bütün olarak değerlendirilmelidir.

1. ERCP’nin Gerçekten Gerekli Olması

En temel risk azaltma yöntemi gereksiz ERCP yapılmamasıdır.

Tanı için MRCP veya EUS’nin yeterli olabileceği hastalarda doğrudan ERCP yapılmaması, hastayı gereksiz girişim riskinden koruyabilir.

2. Hastanın Risklerinin Önceden Belirlenmesi

İşlem öncesinde:

• kullanılan ilaçlar,
• kanama riski,
• kalp ve akciğer hastalıkları,
• böbrek fonksiyonları,
• önceki ERCP’ler,
• daha önce yaşanan komplikasyonlar,
• geçirilmiş ameliyatlar

değerlendirilir.

3. İşlemin Teknik Olarak Planlanması

Safra kanalına giriş yöntemi, taşın büyüklüğü, darlığın özellikleri ve yapılması planlanan girişimler işlem stratejisini etkiler.

ASGE’nin 2026 yılında güncellediği ERCP kalite göstergeleri; doğru endikasyonun yanı sıra başarılı kanal erişimi, planlanan tedavinin tamamlanması ve işlem sonrası beklenmeyen hastane başvurularının izlenmesini kalite değerlendirmesinin önemli parçaları arasında göstermektedir.

4. Pankreatiti Önleyici Yaklaşımlar

Hastanın uygunluğuna göre farmakolojik koruma, uygun kanülasyon tekniği ve belirli yüksek riskli durumlarda pankreas kanalına koruyucu stent yerleştirilmesi gibi yöntemlerden yararlanılabilir.

5. İşlem Sonrası Takip

Komplikasyonların tamamı ERCP biter bitmez ortaya çıkmaz.

Bazı komplikasyonlar saatler hatta günler içerisinde belirgin hale gelebilir.

ASGE tarafından değerlendirilen takip verilerinde de bazı pankreatit, kanama ve enfeksiyon olaylarının hastanın taburcu edilmesinden sonraki günlerde fark edildiği görülmektedir.

Bu nedenle iyi bir ERCP sürecinin son aşaması hastaya yalnızca:

“İşlem bitti.”

demek değildir.

Hasta:

“Eve gittikten sonra neye dikkat edeceğim ve hangi durumda yeniden başvuracağım?”

sorusunun da yanıtını bilmelidir.

ERCP Sonrası Hangi Belirtiler Önemlidir?

ERCP sonrasında hastaya işlem sırasında ne yapıldığı ve hangi belirtilerde sağlık kuruluşuna başvurması gerektiği açıklanmalıdır.

Özellikle aşağıdaki belirtiler önemlidir:

Şiddetlenen Karın Ağrısı

Geçmeyen veya zamanla artan karın ağrısı değerlendirilmelidir.

Ateş veya Titreme

Özellikle safra yolu enfeksiyonunun belirtisi olabileceğinden önemlidir.

Sürekli Kusma

Devam eden ve sıvı alınmasını engelleyen kusma tıbbi değerlendirme gerektirebilir.

Kanama Bulguları

Siyah dışkı, kanlı kusma veya belirgin kanama ihmal edilmemelidir.

Yutma Güçlüğü veya Artan Göğüs/Boğaz Ağrısı

Endoskopi sonrasında artarak devam eden yutma güçlüğü veya belirgin göğüs/boğaz ağrısı değerlendirilmelidir.

ASGE hasta rehberi de ERCP sonrasında özellikle ateş, giderek artan boğaz–göğüs–karın ağrısı, yutma güçlüğü ve kanama ortaya çıkması durumunda hekimle derhal iletişime geçilmesini önermektedir.

ERCP Sonrası Ne Zaman Acil Değerlendirme Gerekebilir?

ERCP sonrasında şiddetli veya giderek artan karın ağrısı, yüksek ateş veya titreme, belirgin kanama, siyah dışkılama, sürekli kusma, nefes almada güçlük veya genel durumda hızlı bozulma ortaya çıkması halinde acil tıbbi değerlendirme gerekebilir.

Hastanın belirtiyi kendi kendine:

“ERCP’den sonra bunlar normalmiş.”

şeklinde yorumlayarak beklemesi doğru değildir.

Aynı şekilde internetteki bir belirti listesinden hareketle kendi kendine pankreatit veya perforasyon tanısı koymaya çalışması da doğru değildir.

Amaç hastanın komplikasyon tanısı koyması değil, hangi belirtilerin göz ardı edilmemesi gerektiğini bilmesidir.

ERCP Sonrası Pankreatit Olursa Ne Yapılır?

Post-ERCP pankreatit gelişmesi halinde tedavi hastalığın şiddetine göre planlanır.

Temel yaklaşım akut pankreatit tedavisine benzer şekilde:

• hastanın klinik değerlendirilmesi,
• uygun sıvı tedavisi,
• ağrı kontrolü,
• beslenme planının düzenlenmesi,
• gerekli laboratuvar ve görüntüleme kontrolleri,
• komplikasyon açısından takip

gibi adımları içerebilir.

Hafif vakalar daha kısa sürede iyileşebilirken bazı hastaların daha uzun süre hastanede izlenmesi gerekebilir.

Bu nedenle ERCP sonrasında pankreatit gelişmesi ERCP’nin başarısız olduğu anlamına gelmez. Pankreatit işlemin bilinen komplikasyonlarından biridir ve önemli olan erken fark edilmesi ile uygun şekilde yönetilmesidir.

ERCP Sonrası Ne Kadar Sürede İyileşilir?

ERCP sonrasında iyileşme süresi hastaya ve yapılan işlemin kapsamına göre değişir.

Komplikasyon gelişmeyen ve daha sınırlı bir girişim yapılan hastalar kısa sürede günlük yaşamlarına dönebilir.

Ancak:

• kolanjit nedeniyle ERCP yapılmış olması,
• pankreatit gelişmesi,
• kompleks taş çıkarma işlemi,
• stent uygulaması,
• başka hastalıkların eşlik etmesi

takip süresini değiştirebilir.

Bu nedenle ERCP sonrasında bütün hastalar için:

“Ertesi gün tamamen normale dönülür.”

şeklinde kesin bir süre vermek doğru değildir.

ERCP Sonrası Kontrol Gerekir mi?

Kontrol ihtiyacı ERCP sırasında ne yapıldığına bağlıdır.

Özellikle:

• stent takıldıysa,
• taşın tamamı çıkarılamadıysa,
• darlık saptandıysa,
• biyopsi veya sitoloji örneği alındıysa,
• tekrar ERCP planlandıysa

takip önem kazanır.

Bu nedenle hastanın taburcu olmadan önce işlem raporunu ve takip planını bilmesi gerekir.

Özellikle stent takılan hastalarda “kendimi iyi hissediyorum, kontrole gerek yok” yaklaşımı doğru değildir.

Stentin tipi ve yerleştirilme nedeni sonraki işlem veya kontrol zamanını belirleyebilir.

ERCP Tehlikeli midir?

Hastaların internette sık aradığı sorulardan biri de budur.

ERCP’yi yalnızca “tehlikeli” veya “tehlikesiz” şeklinde tanımlamak doğru değildir.

ERCP belirli komplikasyonları bulunan girişimsel bir işlemdir. Ancak aynı zamanda uygun hastalarda safra kanalındaki taşı ameliyatsız endoskopik yolla çıkarabilen, tıkalı safra yolunu açabilen veya drenaj sağlayabilen önemli bir tedavi yöntemidir.

ERCP, MRCP ve EUS Arasındaki Fark Nedir?

ERCP, MRCP ve EUS safra yolları ile pankreasın değerlendirilmesinde kullanılabilen ancak amaçları ve uygulanma şekilleri birbirinden farklı olan yöntemlerdir.

En temel fark şudur:

MRCP ve EUS çoğu durumda problemi ortaya koymaya yardımcı olurken, ERCP uygun hastada aynı problem için tedavi uygulanmasına olanak sağlayabilir.

Örneğin safra kanalında taş bulunduğundan şüphelenilen ancak taşın kesin olarak gösterilemediği bir hastada doğrudan ERCP yapılması yerine önce MRCP veya EUS ile daha ayrıntılı değerlendirme yapılabilir.

Buna karşılık ana safra kanalında tedavi gerektiren bir taş kesin olarak gösterildiğinde ERCP ile kanala ulaşılarak taşın çıkarılması değerlendirilebilir.

ASGE ve ESGE kılavuzları da safra kanalı taşı açısından orta olasılıklı hastalarda gereksiz ERCP’den kaçınmak amacıyla EUS veya MRCP kullanılmasını önermektedir.

ERCP ve MRCP Arasındaki Fark Nedir?

MRCP, manyetik rezonans görüntüleme teknolojisinden yararlanarak safra ve pankreas kanallarının görüntülenmesini sağlayan girişimsel olmayan bir yöntemdir. ERCP ise endoskopla kanallara ulaşılarak gerektiğinde tedavi uygulanmasını sağlayan girişimsel bir işlemdir.

Bu nedenle iki yöntemi birbirinin alternatifi gibi görmek her zaman doğru değildir.

Bazı hastalarda süreç şöyle ilerleyebilir:

Safra kanalı taşı şüphesi
↓
MRCP ile görüntüleme
↓
Safra kanalında taş saptanması
↓
Tedavi gerekiyorsa ERCP

Yani MRCP ile:

“Kanallarda problem var mı?”

sorusu araştırılabilir.

ERCP ile ise uygun hastada:

“Saptanan probleme nasıl müdahale edebiliriz?”

sorusu gündeme gelir.

MRCP Nedir?

MRCP (Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi), safra yolları ve pankreas kanallarının manyetik rezonans görüntüleme yöntemiyle ayrıntılı olarak değerlendirilmesini sağlayan bir incelemedir.

MRCP sırasında ağızdan endoskop ilerletilmez ve standart ERCP’deki gibi safra kanalına doğrudan giriş yapılmaz.

Bu nedenle MRCP:

• safra kanallarının değerlendirilmesi,
• safra yolu taşı şüphesinin araştırılması,
• kanal genişlemelerinin görülmesi,
• darlık veya tıkanıklık şüphesinin değerlendirilmesi,
• pankreas kanalının incelenmesi

gibi durumlarda kullanılabilir.

Ancak MRCP’nin önemli bir sınırı vardır:

MRCP sırasında safra kanalındaki taş çıkarılamaz ve safra yoluna stent yerleştirilemez.

Bu nedenle MRCP’de tedavi gerektiren bir problem saptanması halinde sonraki aşamada ERCP veya hastalığa uygun başka bir tedavi yönteminin değerlendirilmesi gerekebilir. ESGE, safra kanalı taşı şüphesinin devam ettiği ancak ultrasonografide yeterli kanıt bulunmayan hastalarda EUS veya MRCP kullanılmasını önermektedir.

MRCP’de Taş Görülürse ERCP Yapılır mı?

MRCP’de ana safra kanalında taş saptanması, ERCP’nin değerlendirilmesini gerektirebilecek önemli bir bulgudur; ancak nihai karar hastanın klinik durumu ve tedavi gereksinimine göre verilir.

Burada taşın nerede bulunduğu önemlidir.

Taş yalnızca safra kesesindeyse

Bu durum tek başına ERCP gerektirmez.

Taş ana safra kanalındaysa

Taşın çıkarılması gerekiyorsa ERCP önemli tedavi seçeneklerinden biridir.

ESGE, ana safra kanalında taş saptanan ve girişimi kaldırabilecek durumdaki hastalarda taşın çıkarılmasını önermektedir.

Dolayısıyla hastanın raporunda yalnızca:

“Safra taşı mevcut.”

yazması ERCP gerekip gerekmediğini anlamak için yeterli değildir.

Taşın safra kesesinde mi yoksa ana safra kanalında mı bulunduğu değerlendirilmelidir.

EUS Nedir?

EUS (Endoskopik Ultrasonografi), ucunda ultrasonografi sistemi bulunan özel bir endoskop kullanılarak sindirim sistemi duvarının ve çevresindeki yapıların yakın mesafeden değerlendirilmesini sağlayan ileri bir endoskopik yöntemdir.

EUS ile;

• safra kanalları,
• pankreas,
• pankreas kanalı,
• safra kesesi,
• çevredeki bazı lenf nodları ve yapılar

ayrıntılı şekilde değerlendirilebilir.

EUS’nin safra yolu hastalıklarında önemli kullanım alanlarından biri, ultrasonografi veya diğer görüntülemelerde kesin olarak gösterilemeyen küçük safra kanalı taşlarının araştırılmasıdır.

ASGE’nin safra kanalı taşı yaklaşımında da orta olasılıklı hastalarda EUS veya MRCP ile değerlendirme önerilmektedir.

EUS ile ERCP Arasındaki Fark Nedir?

EUS ve ERCP her ne kadar ağızdan ilerletilen endoskoplardan yararlansa da temel amaçları farklıdır.

EUS

Özellikle ayrıntılı görüntüleme ve tanısal değerlendirme amacıyla kullanılabilir.

ERCP

Günümüzde esas olarak tedavi edici girişim amacıyla kullanılır.

Örneğin bir hastada ana safra kanalında küçük bir taş bulunup bulunmadığı kesin değilse EUS ile kanal ayrıntılı şekilde değerlendirilebilir.

EUS sırasında taş saptanması halinde uygun hastada ERCP ile taşa müdahale planlanabilir.

Güncel ASGE eğitim materyalleri de daha düşük riskli görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte ERCP’nin günümüzde ağırlıklı olarak terapötik amaç taşıdığını vurgulamaktadır.

EUS Sadece Tanı İçin mi Kullanılır?

Hayır.

EUS’nin de tedavi edici kullanım alanları vardır.

Özellikle ileri endoskopi konusunda deneyimli merkezlerde EUS rehberliğinde;

• safra drenajı,
• bazı sıvı koleksiyonlarının drenajı,
• safra kesesi drenajı,
• belirli pankreas ve safra yolu girişimleri

gerçekleştirilebilir.

Bunlar standart tanısal EUS’den daha ileri işlemlerdir ve özel deneyim gerektirir. ASGE’nin 2024 terapötik EUS kılavuzu da bu girişimlerin ileri teknik uzmanlık gerektirdiğini özellikle belirtmektedir.

Bu nedenle:

“EUS tanı içindir, ERCP tedavi içindir.”

ifadesi hasta açısından yararlı bir başlangıç özeti olsa da tıbbi olarak mutlak bir ayrım değildir.

Daha doğru ifade:

EUS çoğunlukla tanısal değerlendirmede; ERCP ise günümüzde çoğunlukla tedavide kullanılmaktadır.

ERCP, MRCP ve EUS Karşılaştırması

Özellik	MRCP	EUS	ERCP
Temel yöntem	MR görüntüleme	Endoskop + ultrason	Endoskop + floroskopi
Ağızdan endoskop ilerletilir mi?	Hayır	Evet	Evet
Safra kanalı görüntülenebilir mi?	Evet	Evet	Evet
Küçük taşların değerlendirilmesinde kullanılabilir mi?	Evet	Evet	Evet
Safra kanalındaki taş çıkarılabilir mi?	Hayır	Standart tanısal EUS’ta hayır	Evet, uygun hastada
Safra yoluna stent takılabilir mi?	Hayır	İleri terapötik EUS ile belirli durumlarda	Evet
Sfinkterotomi yapılabilir mi?	Hayır	Hayır	Evet
Temel kullanım mantığı	Görüntüleme	Ayrıntılı değerlendirme	Özellikle tedavi
İyonizan radyasyon kullanır mı?	Hayır	Standart EUS’ta hayır	Floroskopi kullanıldığında evet
Girişimsel işlem midir?	Hayır	Endoskopik	Endoskopik ve girişimsel

Kısaca Hangisi Ne İçin Kullanılır?

MRCP

“Safra ve pankreas kanallarını görüntüleyelim.”

EUS

“Kanalları, pankreası ve çevre yapıları yakından ve ayrıntılı değerlendirelim.”

ERCP

“Tedavi gerektiren probleme kanala ulaşarak müdahale edelim.”

Bu yaklaşım hastanın neden doğrudan ERCP yapılmadığını veya neden MRCP sonrasında ERCP istendiğini anlamasını kolaylaştırır.

ERCP’de Stent Neden Takılır?

ERCP sırasında safra veya pankreas kanalına yerleştirilen stent, gerekli durumlarda kanalın açık kalmasını veya sıvının uygun şekilde akmasını sağlamak amacıyla kullanılan küçük tüp şeklinde bir tıbbi araçtır.

Safra yolu stenti farklı nedenlerle kullanılabilir.

Örneğin:

• Safra yolu darlığının bulunması
• Safra akımının engellenmesi
• Taşın aynı seansta tamamen çıkarılamaması
• Bazı kötü huylu tıkanıklıklar
• Bazı iyi huylu darlıklar
• Safra kaçağı
• Tekrar girişim planlanması

gibi durumlarda stent yerleştirilmesi gündeme gelebilir.

Stent yerleştirilmesindeki temel amaç çoğu zaman safranın karaciğerden bağırsağa doğru akmasını sağlayacak bir yol oluşturmaktır.

ERCP Stenti Nasıl Takılır?

ERCP sırasında safra kanalına ulaşıldıktan sonra ince kılavuz teller ve özel endoskopik araçlar kullanılarak stent hedeflenen bölgeye yerleştirilebilir.

Örneğin safra kanalında daralmış bir bölüm bulunuyorsa stent bu bölgeden geçecek şekilde konumlandırılarak safra akışının devam etmesine yardımcı olabilir.

Hasta açısından işlemin önemli noktası şudur:

Stent dışarıdan görülen bir tüp değildir.

Standart biliyer stent safra kanalının içerisinde bulunur ve safra akışını bağırsak yönünde sürdürmeye yardımcı olur.

Plastik ve Metal Safra Yolu Stenti Arasındaki Fark Nedir?

Safra yollarında kullanılan stentlerin farklı tipleri vardır.

En temel gruplardan ikisi:

• Plastik biliyer stentler
• Kendiliğinden genişleyen metal stentler

olarak tanımlanabilir.

Hangi stentin seçileceği;

• darlığın nedeni,
• hastalığın iyi veya kötü huylu olması,
• stentin ne kadar süreyle gerekli olacağı,
• ileride ameliyat planlanıp planlanmadığı,
• tekrar endoskopik girişim ihtiyacı

gibi birçok faktöre göre değişir. ESGE’nin biliyer stent kılavuzu da stent seçiminin hastalığın nedeni ve beklenen tedavi planına göre yapılmasını önermektedir.

Bu nedenle:

“Metal stent plastik stentten daha iyidir.”

veya

“Plastik stent her zaman daha güvenlidir.”

gibi genellemeler doğru değildir.

Doğru stent, hastanın klinik durumuna göre seçilir.

ERCP’de Geçici Stent Neden Takılır?

Bazı durumlarda stentin amacı kalıcı bir çözüm oluşturmak değil, bir sonraki tedavi aşamasına kadar safra drenajını sağlamaktır.

Örneğin büyük veya teknik olarak zor bir safra kanalı taşı ilk ERCP sırasında tamamen çıkarılamayabilir.

Bu durumda uygun hastada:

Taş çıkarılamadı
↓
Safra akışının devam etmesi gerekiyor
↓
Geçici plastik stent yerleştirilebilir
↓
Sonraki ERCP planlanabilir
↓
Taş tedavisine devam edilir ve stent yönetilir

ESGE, çıkarılması mümkün olmayan ancak biliyer drenaj gerektiren safra kanalı taşlarında geçici plastik biliyer stent kullanılmasını önermektedir.

ERCP Stenti Ne Zaman Çıkarılır?

ERCP ile takılan her stentin aynı sürede çıkarılması gerekmez.

Bu nedenle internette sık karşılaşılan:

“ERCP stenti 1 ay sonra çıkarılır.”

veya

“Her stent 3 ay kalır.”

şeklindeki ifadeler bütün hastalar için geçerli değildir.

Stentin ne zaman çıkarılacağı veya değiştirilmesi gerekip gerekmediği;

• stentin tipi,
• stentin neden takıldığı,
• hastalığın iyi veya kötü huylu olması,
• taş bulunup bulunmaması,
• darlığın özellikleri,
• sonraki cerrahi veya onkolojik tedavi planı

gibi faktörlere göre belirlenir.

Özellikle geçici olarak yerleştirilen plastik biliyer stentlerin takip planı unutulmamalıdır. ESGE, biliyer stent bulunan hastaların kaydının tutulmasını ve gerekli stent çıkarılması veya değişimi için hastaların geri çağrılmasını önermektedir.

Dolayısıyla hasta taburcu olurken mutlaka şu sorunun yanıtını bilmelidir:

“Bana stent takıldıysa bunun kontrolü, değiştirilmesi veya çıkarılması ne zaman planlanıyor?”

Safra Yolu Stenti Kendi Kendine Düşer mi?

Biliyer stentlerin tipi ve yerleştirildiği bölge farklı olabilir. Bu nedenle bir stentin kendiliğinden çıkacağı varsayılarak takipten vazgeçilmemelidir.

Bazı stentlerde yer değiştirme meydana gelebilir; bazı geçici stentlerin ise planlı endoskopik işlemle çıkarılması veya değiştirilmesi gerekir.

Bu nedenle hastanın:

“Nasıl olsa kendiliğinden çıkar.”

düşüncesiyle kontrolünü ertelemesi uygun değildir.

Takip planı, stenti yerleştiren ekip tarafından belirlenmelidir. Biliyer stentlerin planlı olarak izlenmesi ve gerektiğinde çıkarılması veya değiştirilmesi ESGE tarafından da önemli bir güvenlik yaklaşımı olarak vurgulanmaktadır.

Stent Uzun Süre Kalırsa Ne Olabilir?

Stentin türüne göre zaman içinde:

• tıkanma,
• yer değiştirme,
• safra akımının yeniden bozulması,
• kolanjit gibi enfeksiyonlar

gelişebilir.

Bu nedenle geçici stentlerde planlanan kontrolün aksatılmaması önemlidir.

Hasta kendisini tamamen iyi hissetse bile stent takıldığını ve takip gerektiğini unutmamalıdır.

Bu konu özellikle ERCP sonrası hasta iletişiminde sistematik olarak takip edilmesi gereken noktalardan biridir. ESGE’nin stent takibi için hasta kayıt sistemi ve geri çağırma yaklaşımını önermesinin nedeni de unutulan biliyer stentlerle ilişkili sorunları azaltmaktır.

ERCP Sonrası Stenti Olan Hastanın Bilmesi Gereken 5 Şey

1. Hangi kanala stent takıldı?
2. Stentin tipi nedir?
3. Neden stent takıldı?
4. Kontrol veya tekrar ERCP ne zaman?
5. Stentin çıkarılması veya değiştirilmesi planlanıyor mu?

Bu bilgilerin işlem raporunda ve taburculuk planında açık biçimde yer alması önemlidir.

ERCP ile Taş Çıkarılamazsa Ne Olur?

Safra kanalındaki her taş ilk ERCP sırasında çıkarılamayabilir.

Taşın çıkarılmasını zorlaştırabilecek durumlar arasında:

• taşın büyük olması,
• birden fazla taş bulunması,
• taşın sıkışmış olması,
• safra kanalında darlık bulunması,
• kanal anatomisinin uygun olmaması,
• taşa erişimin teknik olarak zor olması

yer alabilir.

Bu durumda “ERCP başarısız oldu, artık yapılabilecek bir şey yok” şeklinde düşünülmemelidir.

Hastanın durumuna göre farklı seçenekler değerlendirilebilir.

Zor Safra Yolu Taşlarında Hangi Yöntemler Kullanılabilir?

Standart balon veya basket yöntemleriyle çıkarılamayan taşlarda ileri endoskopik teknikler kullanılabilir.

Bunlar arasında:

• büyük balon dilatasyonu,
• mekanik litotripsi,
• kolanjiyoskopi eşliğinde taşın doğrudan görülmesi,
• elektrohidrolik litotripsi,
• lazer litotripsi

gibi yöntemler bulunabilir.

ESGE, zor safra yolu taşlarında sınırlı sfinkterotomi ile büyük balon dilatasyonunu ilk seçeneklerden biri olarak; kolanjiyoskopi eşliğinde elektrohidrolik veya lazer litotripsiyi ise etkili ileri tedavi seçenekleri arasında önermektedir.

Her merkezde bu ileri yöntemlerin bulunması zorunlu değildir.

Kompleks taşların yönetiminde ERCP deneyimi, ileri endoskopi olanakları ve gerektiğinde cerrahi veya girişimsel radyoloji desteği önem kazanır. ESGE de ileri kolanjiyoskopi uygulamalarının yüksek ERCP hacmine ve hepatopankreatobiliyer destek olanaklarına sahip merkezlerde gerçekleştirilmesini önermektedir.

Taş Çıkarılamazsa Stent Takılabilir mi?

Evet. Uygun hastalarda taşın ilk seansta çıkarılamaması durumunda geçici biliyer stent yerleştirilebilir.

Bu yaklaşımın amacı:

Taş orada kalsın.

değildir.

Amaç, gerekli hastada safranın akışını sağlamak ve sonraki tedavi için güvenli bir plan oluşturmaktır.

Daha sonraki bir ERCP’de taş çıkarma işlemi yeniden denenebilir veya ileri endoskopik yöntemlerden yararlanılabilir. ESGE, çıkarılması mümkün olmayan ve drenaj gerektiren safra kanalı taşlarında geçici plastik biliyer stent kullanılmasını önermektedir.

ERCP Başarısız Olabilir mi?

Evet. Deneyimli ellerde dahi bazı ERCP işlemlerinde hedeflenen safra veya pankreas kanalına ulaşılamayabilir ya da planlanan tedavi ilk seansta tamamlanamayabilir.

ERCP’nin başarısız olmasının farklı nedenleri olabilir.

Örneğin:

• safra kanalının girişine ulaşılamaması,
• kanülasyonun gerçekleştirilememesi,
• mide veya duodenumda geçişi engelleyen bir durum bulunması,
• hastanın daha önce geçirdiği ameliyat nedeniyle anatominin değişmiş olması,
• ileri derecede darlık,
• kompleks taş,
• işlemin güvenli biçimde devam ettirilememesi

gibi durumlar söz konusu olabilir.

ASGE’nin terapötik EUS kılavuzunda da başarısız ERCP; safra kanalına selektif giriş yapılamaması veya mide/duodenumdaki bir engel nedeniyle papilla bölgesine ulaşılamaması gibi durumları içerecek şekilde tanımlanmaktadır.

ERCP Başarısız Olursa Tekrar Yapılabilir mi?

Bazı hastalarda evet.

İlk ERCP’nin neden tamamlanamadığı değerlendirilerek işlemin başka bir seansta yeniden denenmesi mümkün olabilir.

Özellikle:

• ilk işlemin akut hastalık sırasında yapılması,
• papilla bölgesinde ödem bulunması,
• teknik erişimin zor olması,
• daha ileri endoskopik ekipman veya deneyime ihtiyaç duyulması

gibi durumlarda sonraki yaklaşım yeniden planlanabilir.

Ancak her başarısız ERCP’nin mutlaka aynı şekilde tekrar edilmesi doğru değildir.

Asıl soru:

“ERCP neden tamamlanamadı ve bundan sonra en güvenli yöntem hangisi?”

olmalıdır.

ERCP Başarısız Olursa Başka Hangi Yöntemler Kullanılabilir?

Safra yolunda drenaj veya tedavi gereksinimi devam ediyorsa hastanın durumuna göre farklı yöntemler değerlendirilebilir.

Bunlar arasında:

• yeniden ERCP,
• ileri endoskopik teknikler,
• EUS rehberliğinde safra yolu drenajı,
• perkütan transhepatik biliyer drenaj,
• cerrahi yöntemler

bulunabilir.

Hangi seçeneğin tercih edileceği:

• tıkanıklığın nedeni,
• hastanın genel durumu,
• daha önce geçirilen ameliyatlar,
• problemin iyi veya kötü huylu olması,
• merkezin ileri endoskopi olanakları,
• girişimsel radyoloji ve cerrahi desteği

gibi faktörlere göre değişir.

ASGE’nin 2024 terapötik EUS kılavuzu, biliyer obstrüksiyon bulunan ve standart ERCP’nin başarısız olduğu uygun hastalarda EUS rehberliğinde biliyer drenajı, perkütan biliyer drenaja alternatif ve belirli durumlarda tercih edilebilir bir yaklaşım olarak değerlendirmektedir.

Bu yöntemlerin tamamı ileri girişimlerdir ve uygun merkez, uygun hasta seçimi ve bu alanda deneyimli ekip gerektirir.

Ameliyat Geçirmiş Hastalarda ERCP Yapılabilir mi?

Evet, ancak daha önce geçirilmiş bazı mide ve bağırsak ameliyatları standart ERCP’yi teknik olarak zorlaştırabilir.

Normal anatomide endoskop ağızdan ilerletilerek onikiparmak bağırsağındaki papilla bölgesine ulaşır.

Ancak bazı ameliyatlar sonrasında sindirim sisteminin yolu değişebilir.

Örneğin:

• Roux-en-Y gastrik bypass,
• bazı mide ameliyatları,
• pankreas cerrahileri,
• hepatobiliyer cerrahiler

sonrasında standart duodenoskopla papillaya ulaşmak mümkün olmayabilir.

Bu hastalarda ameliyatın tipi mutlaka işlem öncesinde bilinmelidir.

Gerektiğinde:

• enteroskopi destekli ERCP,
• EUS rehberliğinde yaklaşımlar,
• laparoskopi destekli ERCP,
• perkütan yöntemler

gibi farklı seçenekler değerlendirilebilir.

ASGE’nin güncel terapötik EUS kılavuzu da cerrahi olarak değiştirilmiş anatomilerde yaklaşımın geçirilen ameliyatın tipine göre farklılaştırılmasını önermektedir.

ERCP Yerine Ameliyat Gerekebilir mi?

Bazı hastalarda evet. Ancak ERCP ile cerrahi birbirinin doğrudan alternatifi değildir.

Hastanın probleminin ne olduğuna göre iki yöntem farklı görevler üstlenebilir.

Örneğin:

Safra kesesinde taş + ana safra kanalında taş

bulunan bir hastada ana safra kanalındaki taş ERCP ile temizlenebilir; ancak safra kesesindeki taş hastalığının tedavisi için daha sonra safra kesesi ameliyatı gerekebilir.

Bu nedenle:

“ERCP yapıldı, artık safra kesesi ameliyatına gerek yok.”

şeklinde genel bir yaklaşım doğru değildir.

Koledok taşı nedeniyle ERCP uygulanan uygun hastalarda daha sonraki safra kesesi tedavisinin zamanlaması ayrıca planlanır. ESGE, koledok taşı için ERCP uygulanan uygun hastalarda tekrarlayan biliyer olayları azaltmak amacıyla laparoskopik kolesistektominin ERCP sonrasında geciktirilmemesini önermektedir.

ERCP Safra Kesesi Taşını Temizler mi?

ERCP’nin temel hedefi safra kesesinin içerisindeki taşları çıkarmak değildir.

ERCP ile esas olarak:

safra kanallarına

ulaşılır.

Bu nedenle safra kesesinde bulunan taşlarla ana safra kanalında bulunan taşları ayırmak gerekir.

Safra kesesi taşı

Safra kesesinin içerisindedir.

Koledok taşı

Ana safra kanalındadır.

ERCP özellikle safra kanalındaki taşların tedavisinde kullanılabilir.

Bu farkın hasta tarafından anlaşılması önemlidir çünkü:

“ERCP ile taşım alındı.”

ifadesi her zaman:

“Safra kesemde artık taş yok.”

anlamına gelmez.

ERCP Sonrası Safra Kesesi Ameliyatı Gerekir mi?

Safra kesesinden ana safra kanalına taş düşen bazı hastalarda ERCP ile kanal temizlendikten sonra safra kesesinde taşlar bulunmaya devam edebilir.

Bu durumda hastanın genel durumu ve cerrahi uygunluğu değerlendirilerek laparoskopik kolesistektomi planlanabilir.

Amaç yalnızca mevcut kanal taşını çıkarmak değil, uygun hastalarda sonraki safra taşı komplikasyonlarının önlenmesini de değerlendirmektir. ESGE, koledokolitiazis nedeniyle ERCP uygulanan uygun hastalarda kolesistektominin ERCP’yi takip eden dönemde gerçekleştirilmesini önermektedir.

Sık Sorulan Sorular

Her cerrahi veya girişimsel işlemde sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. İşlem öncesinde hekiminizden detaylı görüş almanız önerilir.